第二节 心理护理程序

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一、心理护理程序概述

（一）护理程序

护理程序是以促进、保持及恢复服务对象的健康为中心的一系列科学的、系统的、动态的护理活动过程。在这个动态过程中，护士按照五个步骤解决病人的健康问题，促进病人的康复。这五个步骤包括评估病人的健康问题及其形成原因；作出护理诊断；根据诊断制订护理计划；实施护理计划；评价护理效果。

1评估病人的健康问题及其形成原因。评估是护理程序的第一步，也是最关键的一步，它包括系统收集及整理有关病人的全部资料。为护理诊断、计划及评价提供基本资料。

2护理诊断是护理程序的第二步，也是专业性最强、最具有护理特色的一步。护理诊断是护士运用护理手段能够解决的病人的健康问题及其原因的陈述。护理诊断一般用pes公式来表达，p代表病人的健康问题，e代表引起问题的原因或诱因，s表示症状或体征。护理诊断的分类方法很多，如gorden的11类健康形态分类法、个人类反应形态分类法、人类基本需要分类法。目前最常用的是nanda（北美护理诊断协会）的个人类反应形态分类法。nanda目前公布的护理诊断有128个。

3护理计划是针对护理诊断制订出对病人全面的、个体化的护理工作规划。护理计划包括根据病人的护理诊断制定切实可行的护理目标，选择达到目标的最佳护理措施及评价这些目标是否达到的方法。

4实施护理计划就是护士将护理计划付之于实践的过程。在实施过程中，护士既要能够确定病人对护理的需要程度，以帮助病人康复，也要注意帮助病人恢复自理能力。实施阶段需要护士有良好的护理知识、能力及人际交往的技巧。

5评价护理效果是将护理效果与所计划的护理目标进行比较，以衡量是否达到了目标。如果目标达到，可以终止该护理诊断。如果目标没有达到，需要护士进一步地评估，重新修订护理计划。

（二）心理护理程序

1心理护理程序的概念心理护理程序是护士以护理程序为基础，针对服务对象的现存或潜在的心理健康问题、心理需要及心理状态，应用护理心理学的理论及方法，对病人进行心理护理，使其达到良好的心理状态及心理社会适应的动态过程。

2心理护理程序的步骤心理护理程序是由心理社会评估、护理诊断、护理计划、实施及心理护理效果评价五个阶段组成的系统的科学的动态的以病人心理健康为中心的过程。

二、心理社会评估

心理社会评估是全面地准确地科学地客观地收集有关服务对象的资料，以准确了解服务对象的心理状态、心理需要、心理问题及其发生的原因的过程。心理社会评估是心理护理程序的第一步，也是贯穿整个心理护理过程的重要的基础的一步。

（一）心理社会评估的目的

心理社会评估根据服务对象情况不同有不同的目的，主要包括以下几项

1分析病人对周围社会、人生、健康及疾病等方面的感受及看法；

2明确病人的社会心理问题，问题发生的背景及原因；

3描述病人的社会心理适应情况，了解病人的适应性行为及非适应性行为；

4判断病人心理护理的先后次序；

5为考虑病人心理护理措施提供资料。

（二）心理社会评估的内容及范围

病人的心理社会评估应包括以下几个方面的内容

1病人的一般社会情况

包括病人的年龄、性别、体重、婚姻及家庭状况，职业及教育程度，生活习惯及有无特殊嗜好，营养与代谢、排泄功能，活动与锻炼等方面的评估。

2对健康问题及医院环境的感知

了解病人对健康问题的感受，能否正确地认识自己的疾病，是否对住院、诊断及治疗护理有不切实际的期望或感受。病人是否接受了病人角色，是否有角色适应方面的问题。护士可运用六个引导性问题系统了解病人对疾病及治疗的感受。这六个引导性的问题包括（1）你住院的主要问题是什么？（2）你什么时候注意到自己有病了？（3）你认为患病的主要原因是什么？（4）你认为应该对你采用何种治疗及护理措施？（5）疾病给你带来了哪些主要问题？（6）你期望治疗及护理能够取得什么样的结果？

3应激水平及应对能力

首先要评估患病前一年内的应激水平。研究证明，患病前一年内的应激水平与疾病有直接的关系。可以用生活事件量表来测量病人患病前的应激水平。对病人应对能力的评估包括评估病人的一般应对方法及技巧，有无心理防卫。了解病人在面对问题时用何种解决方式，在应对过程中有什么样的问题，以利于护士帮助病人采用熟悉的应对方式，应对疾病所带来的生活改变及压力。常用的量化评估量表为zar与folkan184年编制的应对量表。

4植物神经功能状态

当人出现心理压力等心理问题时，交感神经及副交感神经兴奋，会有一定程度的身体功能改变，包括睡眠、食欲、精神状态、性功能及胃肠功能等方面。因此，护士需要了解病人的心理问题对植物神经功能所产生的影响，包括对病人睡眠的评估。如正常每日的睡眠时间、睡眠质量，有无午休，睡眠习惯有无改变，有无难以入睡、睡后易醒、噩梦等睡眠障碍。

同时要评估病人的性功能是否有改变，改变的程度及时间，病人认为改变的原因是什么，是否需要专业人员的帮助等。病人每日的精力如何，食欲是否受到了影响等。

5心理状态

评估病人的心理状态是否在正常范围，包括定向力、意识水平、注意力、仪表及举止行为、情绪状态、语言及非语言的交流情况、感知情况、思维及记忆、判断能力等。要评估病人的精神信仰，包括有无精神信仰，信仰的类型，是否常参加有关活动，患病后精神信仰是否有改变等。

6人格类型及自我认知

评估病人的人格类型，是否有人格障碍，并评估患病对病人的人格、自尊、自我概念、自我形象、自我控制感等方面造成的影响。

7患病后的心理社会问题

患病后病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、内疚、沮丧、愤怒、悲哀、失控、无助等情绪问题，有无信任感改变，自尊变化，自我形象、自我概念方面的变化，是否有爱与归属及应对无效方面的问题。

（三）心理社会评估的方法

心理社会评估的方法很多，常用的有以下方法

1访谈法

访谈法是通过与病人及家属的交谈来了解其心理问题的方法。访谈包括准备、实质访谈及结束访谈三个阶段。美国护理协会根据会谈的三个阶段，提出了以下评估病人心理社会的引导性问题，护士可以根据病人的具体情况，以不同的方法选择性地应用下列问题。

这三个阶段需要询问的问题包括（1）开始期此期的询问主要包括病人的主要健康问题、生活压力、社会心理支持系统、经济压力、生活目标、就诊目的、就诊期望等。（2）正式工作期。应从以下方面了解病人的情况1病人的心理状态，如病人的思维活动状况、生活的变化、对自己的看法、自我控制力及情绪状况等。2病人的社会状态，如交往状况、他人印象等。3生物遗传方面，如饮食、睡眠、躯体感觉、用药状况、家庭遗传等。4行为方面，如行为问题、行为控制力等。5自我感知方面，包括对自己社会能力的认识、自我情绪体验及自我要求等。6文化精神方面，如宗教信仰、文化背景等。7神志状态方面，包括定向力、记忆力、注意力、感知觉、情绪及感情、智力状态、思维内容及过程、洞察力、判断力、心理社会发展史等。（3）结束期要询问病人对会谈的感受、对护理人员的要求等。

2观察法

对病人表情及行为的观察也是获得病人社会心理资料的重要来源，护士运用有计划、有目的的系统观察了解病人的仪表及打扮、面部表情、身体姿势、生理反应等方面，以了解病人的心理状态及心理变化。

（1）面部表情的观察面部表情可以表现病人的情绪状态，如人高兴时满面笑容，忧愁时愁眉不展，悲哀时眼睑下垂，困窘或羞愧时面色潮红。

（2）言语表情指情绪性的言语声调、语调、语气等类语言表现。如爽朗的笑声表示愉快；不停地表示痛苦；喜悦及紧张时声调高，言语速度快，语调高低差别大；悲哀时音调低，言语缓慢；愤怒时语调高而尖且有颤抖等。

（3）对生理反应的观察人的情绪表现会出现生理功能的改变，如恐惧时面色苍白、呼吸急促、心率加快、血压升高、口干、出冷汗等；忧郁时感到胃部不适、食欲减退、四肢无力；焦虑时坐立不安、尿频等。

3整体评估法

这是美国护理界以gorden的功能性健康模式为指导，为住院病人设计的一套具体而实用的心理社会评估方法。包括评估的内容、方法、范围及具体表格，要求护士用会谈、观察、仪器、心理实验、实验室检查等方式全面收集病人的资料。心理社会评估包括12个部分，第一部分为病人的一般入院资料，其余11个部分全部按照gorden的11项功能性健康模式来设计，包括健康感及健康管理，排泄、活动与锻炼，睡眠与休息，认知—感知方面，角色关系方面，性及生殖方面，应激与应对，价值与信仰等。

4实验法

临床上评估病人心理活动，还可采用实验的方法在一定的条件下产生某种心理现象，以了解病人的心理活动。实验法一般分为自然实验法及实验室实验法（1）自然实验法病人处于一般的病房环境中，采用一定的方法以引发病人的心理问题，以观察分析病人的心理状态。如调查音乐、光线、颜色、病房布局等情况在疾病过程中的心理效应。（2）实验室实验法在专门的心理实验室内借助各种仪器及设备对病人进行心理实验，以取得可靠精确的数据。如用有关心理实验仪器进行检测，鉴别正常或病理的心理过程，为心理护理提供依据。

5心理测试

用标准化的心理测量量表或测量仪器来测查病人的心理状况，以分析病人的心理问题。测量量表的选择必须根据病人的具体情况及心理问题来确定，且必须考虑量表的信度及效度。常用的测量量表包括（1）人格测验量表如明尼苏达多相人格量表、艾森克人格问卷、洛夏墨迹测验等；（2）诊断测验如h-r神经心理学测验、康奈尔身心症状调查表、症状自评量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表、医院焦虑抑郁情绪测定量表等；（3）能力测量表如韦克斯勒智力量表等。

6自我评估法

自我评估法是在病人权利及自我保健的基础上提出的由服务对象以简单而准确的方法了解自己心理状态，理解自己的心理健康优势，确定自己是否有心理问题、是否需要进一步的检查及治疗的过程，包括了解自己的感知、情绪等心理过程，气质、人格、能力等个性心理方面的问题。一般常用的心理自我评估的方法包括（1）生活事件压力评估量表；（2）个性坚毅量表；（3）评估推理法（agorith）；（4）其他的心理测试方法。

7其他方法

包括与病人的家属、同事、朋友、病友等人交谈以了解病人的情况，查阅病人的病历以了解病人的职业、籍贯、个性、家庭、社会文化背景等，了解病人的心理变化及其诱因。同时护士可以通过阅读病人提供的日记、书信、文章等其他书面材料以了解病人的内心活动。

（四）心理社会评估的注意事项

1资料的收集必须客观、全面、准确。

2最好从病人那里收集第一手资料。

3注意保护病人的，尊重病人的人格、自尊及权利。

4必须以科学的系统的方式收集资料。

5尽量以量化的方式收集资料。

6护士必须具有良好的沟通技巧，如认真地倾听，对病人的交谈感兴趣等。

三、心理护理诊断

（一）心理护理诊断的步骤

心理护理诊断一般包括下列步骤

1确定病人心理反应的性质是以焦虑为主，还是以忧郁或恐惧为主；同时确定病人的心理问题是现存的，还是潜在的。

2确定病人心理反应的强度如病人的心理反应是以焦虑为主，应考虑焦虑是轻度、中度还是重度。

3确定引起病人心理反应的原因搞清病人心理问题的原因是为了帮助病人从根本上解决问题。引起心理问题的原因很复杂，它与疾病的性质，病人的性格、社会阶层，病人对疾病的态度及重要关系人对病人疾病的态度密切相关。如患病后的焦虑，一些人可能是由于患病后对疾病缺乏认识引起，一部分人可能是担心经济负担而引起，另外一些人可能是担心生病后影响工作或家庭生活而引起；再如对疾病的反应，有些人认为疾病是难以忍受的，而一些孤独不幸的人可能认为只有生病时才会受到较多的关心，这些人可能对疾病的心理反应较低。

4形成恰当的护理诊断目前心理护理诊断的理论尚不完善，诊断名词尚有一定的争议。一般护士可以从nanda所公布的社会心理方面的护理诊断中选择恰当的护理诊断。在选择护理诊断时，护士应该了解每一条诊断的确切定义及诊断依据，以作出恰当的护理诊断。